Контактный телефон +90 216 442 25 53
Вы можете обращаться по всем вопросам
Подробности по адресу
Sütçü Yolu Caddesi №: 85A/1, Аташехир/Стамбул
Аднексальные образования - одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Их распространенность оценивается в 5-10 % у женщин репродуктивного возраста (1). Минимально-инвазивная хирургия (МИХ) является золотым стандартом лечения доброкачественных аднексальных образований. МИХ ассоциируется с более быстрым восстановлением, меньшей болью, меньшим временем пребывания в стационаре и лучшими косметическими результатами (2). Однако ВПК имеет некоторые ограничения при аднексальных образованиях: первоначальный троакарный доступ затруднен из-за образования, занимающее пространство образование ограничивает внутрибрюшное исследование и существует риск разрыва, который может развиться на всех этих этапах. Интраоперационный разрыв не является проблемой при доброкачественных образованиях. Однако разрыв подозрительных образований может привести к распространению злокачественных клеток в брюшную полость по пневмоперитонеуму, а это нежелательно. Переведено с помощью DeepL.com (бесплатная версия)
Какова вероятность разрыва подозрительных и злокачественных образований во время МСКТ?Интраоперационный разрыв приводит к пропуску стадии заболевания и увеличению ее до 1С1 на ранних стадиях рака яичников. Как следствие, это также приводит к тому, что пациентка получает адъювантную химиотерапию и подвергается ненужной химиотоксичности. Поэтому очень важно избегать разрыва при подозрении на аднексальные образования. В недавнем исследовании, проведенном на основе данных Национальной базы данных о раке в Соединенных Штатах Америки, частота использования МИК при раке яичников на ранней стадии составляла 19,8 % в 2010 году, а в 2015 году этот показатель увеличился до 34,9 % [3]. Увеличение частоты использования МИК отразилось на частоте интраоперационных разрывов, которая за тот же период увеличилась с 20,3 до 23,9 %. В то время как 4-летняя выживаемость составила 91,5 % у пациентов без разрыва при ВПК, этот показатель снизился до 88,9 % при интраоперационных разрывах. Другими словами, в случае разрыва выживаемость пациентов снижается на 2,6%. В том же исследовании случаи интраоперационных разрывов встречались и в группе открытых операций (21,3 %) и снижали 4-летнюю выживаемость с 90,5 до 86,8 % (рис. 1). Интраоперационный разрыв не является уникальным для ВПК и встречается также при лапаротомии (25,5% ВПК против 21,3% ЛТ, aRR:1,17), но разница в сравнении с ВПК статистически значима (рис. 2). В том же исследовании было обнаружено, что большие образования также повышают риск интраоперационного разрыва.
Влияет ли на прогноз интраоперационный разрыв при ранней стадии рака яичников?
В ретроспективном исследовании, проведенном в Японии, было проанализировано 15 163 случая рака яичников 1 стадии и определено 7 227 случаев ятрогенного (интраоперационного) разрыва. В ходе исследования было установлено, что интраоперационный разрыв опухоли наиболее часто встречается при светлоклеточном раке (4). В то время как разрывы, развивающиеся при светлоклеточном раке, негативно влияли на прогноз, разрывы, развивающиеся при других видах рака, не оказывали негативного влияния на прогноз. В том же исследовании было показано, что адъювантная химиотерапия, назначенная в связи с интраоперационным разрывом (стадия 1С1с), не оказывает положительного влияния на прогноз при всех гистологических типах. Однако руководство NCCN рекомендует проводить адъювантную химиотерапию в группе 1С-стадии (1С1, 1С2, 1С3) без дискриминации по подгруппам (5).
Можно ли предотвратить интраоперационный разрыв подозрительных аднексальных образований при РМЖ?Разрыв аднексального образования при РМЖ может происходить в 3 этапа. Первая - стадия проникновения в брюшную полость. С помощью УЗИ или других методов визуализации (КТ, МРТ) необходимо определить, прилегает ли аднексальное образование к брюшной стенке и насколько далеко оно простирается в проксимальном направлении. Следует определить безопасную точку по средней линии между пупком и ксифоидом и ввести первый троакар именно в этом месте.
Второй рискованный этап возникает во время внутрибрюшных манипуляций с аднексальным образованием. Риск разрыва при цистэктомии выше, чем при сальпингооферэктомии. Поэтому при подозрении на образование из одной аднексии у пациенток с бесплодием рациональнее избежать цистэктомии и выполнить УЗИ. В случаях, когда цистэктомия необходима (двусторонняя опухоль, ожидаемая фертильность), вместо классической цистэктомии следует определить границу нормальной ткани яичника и выполнить клиновидную резекцию, жертвуя небольшим количеством здоровой ткани, что позволяет избежать разрыва подозрительного образования (рис. 1,2,3,4).
Третий рискованный этап - удаление подозрительного образования за пределы брюшной полости. При подозрительных образованиях всегда следует использовать эндобаг, превышающий размер образования. Кроме того, следует заранее определить место удаления образования. В случаях гистерэктомии наиболее подходящим является введение эндобага через влагалище. У сексуально активных женщин можно также использовать разрезы, сделанные в задней стенке влагалища, сохранив матку. Если необходимо использовать брюшную стенку, то наиболее подходящей областью являются миниразрезы по Пфанненштилю (1,5-4 см), которые следует делать на 2 пальца выше лобковой дуги (рис. 3). При всех трех способах мешок должен быть выведен наружу, а образование удалено путем аспирации или размозжения содержимого кисты. Даже самый качественный мешок разорвется, если его потянуть с чрезмерной силой. Поэтому следует избегать попыток удалить образование вместе с мешком. Во время извлечения образования необходимо следить с помощью камеры за тем, цела ли сумка или нет (рис. 5,6,7).
Отбор пациентов для МИК - один из самых важных этапов. Следует помнить, что инфекционные процессы могут имитировать злокачественные опухоли, поэтому необходимо исключить наличие абсцесса. Подсерозные фиброиды, забрюшинные образования, опухоли тонкой кишки и аппендикса также могут имитировать аднексальные образования. При наличии подозрительного аднексального образования необходимо провести КТ или МРТ всей брюшной полости и исследовать метастазы в брюшину, паренхиму или лимфатические узлы. Важно не довольствоваться рентгенологическим заключением, и снимки должны быть оценены хирургом, который будет проводить операцию. Необходимо измерить размер образования и убедиться, что в операционной имеется эндобаг подходящего диаметра. Для обеспечения входа в брюшную полость можно использовать тест "Висцеральное скольжение" (6). Это простой, недорогой тест с быстрым обучением и помогает распознать внутрибрюшные спайки. Кроме того, вместе с анестезиологом следует оценить, сможет ли пациент переносить пневмоперитонеум и положение Тренделенбурга. После всех этих шагов можно принимать решение о начале МИК.
Решение о завершении работы с MICПосле введения в брюшную полость лапароскопа необходимо оценить всю брюшную полость; отметить, прилегает ли аднексальное образование к окружающим тканям, есть ли капсульная инвазия, состояние контралатерального яичника и наличие метастазов в брюшине. На этом "диагностическом" этапе следует решить, можно ли завершить операцию с помощью МСКТ или нет. Если образование можно удалить без разрыва, а результат заморозки злокачественный, если остальные этапы операции могут быть завершены с помощью МСКТ, можно принять решение о продолжении операции. В противном случае необходимо перейти к лапаротомии с вертикальным разрезом.
ЗаключениеРуководство NCCN рекомендует использовать РМЖ при раке яичников на ранних стадиях, при условии, что она выполняется только у избранных пациенток и опытными хирургами (5). ВПК целесообразно выполнять только при отсутствии разрыва и в тех случаях, когда стадийная операция может быть выполнена полностью. Каждый хирург, выполняющий РМЖ, должен уделять первостепенное внимание безопасности пациента и строго придерживаться онкологических принципов.
Ссылки
Доктор Йилдирим, работающий специалистом по гинекологической онкологии в Стамбульском медицинском центре "Алле", известен своими успешными операциями и продолжает оказывать услуги в поликлинике без перерыва.
