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Adnexe sind eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen. Die Prävalenz wird auf 5-10 % bei Frauen im gebärfähigen Alter geschätzt (1). Die minimalinvasive Chirurgie (MIC) ist der Goldstandard für gutartige Adnexe. Die MIC wird mit einer schnelleren Genesung, weniger Schmerzen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und besseren kosmetischen Ergebnissen in Verbindung gebracht (2). Allerdings hat die MIC bei adnexalen Massen einige Einschränkungen; der anfängliche Trokarzugang ist aufgrund der Masse schwierig, die raumfordernde Wirkung der Masse schränkt die intraabdominale Exploration ein, und es besteht das Risiko einer Ruptur, die sich während all dieser Phasen entwickeln kann. Eine intraoperative Ruptur stellt bei gutartigen Massen kein Problem dar. Bei verdächtigen Massen kann die Ruptur jedoch dazu führen, dass sich bösartige Zellen im Pneumoperitoneum in den Bauchraum ausbreiten, was unerwünscht ist.
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit der Ruptur verdächtiger und bösartiger Massen während der MIC?Die intraoperative Ruptur führt dazu, dass die Krankheit im Frühstadium des Ovarialkarzinoms das Stadium überspringt und auf das Stadium 1C1 ansteigt. Dies hat zur Folge, dass die Patientin eine adjuvante Chemotherapie erhält und einer unnötigen Chemotoxizität ausgesetzt wird. Daher ist es wichtig, bei allen verdächtigen Adnexen eine Ruptur zu vermeiden. In einer kürzlich durchgeführten Studie mit Daten aus der Nationalen Krebsdatenbank der Vereinigten Staaten von Amerika lag die Rate der MIC-Anwendung bei Ovarialkarzinomen im Frühstadium im Jahr 2010 bei 19,8 %, während diese Rate im Jahr 2015 auf 34,9 % anstieg (3). Dieser Anstieg bei der Verwendung von MIC spiegelt sich in der intraoperativen Rupturrate wider, die im selben Zeitraum von 20,3 % auf 23,9 % anstieg. Während die 4-Jahres-Überlebensrate bei Patienten ohne Ruptur bei MIC 91,5 % betrug, sank diese Rate bei intraoperativen Rupturen auf 88,9 %. Mit anderen Worten: Im Falle einer Ruptur verlieren die Patienten 2,6 % ihrer Überlebenszeit. In derselben Studie traten intraoperative Rupturen auch in der Gruppe der offenen Operationen auf (21,3 %) und verringerten die 4-Jahres-Überlebensrate von 90,5 % auf 86,8 % (Abbildung 1). Intraoperative Rupturen treten nicht nur bei MIC auf, sondern auch bei Laparotomie (25,5 % MIC vs. 21,3 % LT, aRR:1,17), aber der Unterschied zu MIC ist statistisch signifikant (Abbildung 2). In derselben Studie wurde auch festgestellt, dass große Massen das Risiko einer intraoperativen Ruptur erhöhen.
Wird die Prognose beeinträchtigt, wenn bei Eierstockkrebs im Frühstadium eine intraoperative Ruptur auftritt?
In einer in Japan durchgeführten retrospektiven Studie wurden 15 163 Ovarialkarzinome im Stadium 1 analysiert und 7 227 iatrogene Fälle (intraoperative Rupturen) definiert. In der Studie wurde festgestellt, dass intraoperative Tumorrupturen am häufigsten bei klarzelligem Krebs auftraten (4). Während sich Rupturen bei Klarzellkrebs negativ auf die Prognose auswirkten, hatten Rupturen bei anderen Krebsarten keinen negativen Einfluss auf die Prognose. Dieselbe Studie ergab, dass eine adjuvante Chemotherapie, die aufgrund einer intraoperativen Ruptur (Stadium 1C1) verabreicht wurde, bei allen histologischen Typen keinen positiven Einfluss auf die Prognose hatte. Die NCCN-Leitlinie empfiehlt jedoch eine adjuvante Chemotherapie für die Gruppe der Patienten im Stadium 1C (1C1, 1C2, 1C3) ohne Untergruppenunterscheidung (5).
Kann die intraoperative Ruptur von verdächtigen Adnexen bei MIC verhindert werden?Die Ruptur einer Adnexmasse bei MIC kann in 3 Stadien auftreten. Das erste ist das Stadium des Eindringens in den Bauchraum. Mit Ultraschall oder anderen bildgebenden Verfahren (CT, MR) sollte festgestellt werden, ob die Adnexmasse an der Bauchdecke haftet und wie weit sie nach proximal reicht. Es sollte ein sicherer Punkt in der Mittellinie zwischen Nabel und Xiphoid bestimmt werden, und der erste Trokarzugang sollte auf diese Weise erfolgen.
Das zweite risikoreiche Stadium tritt bei der intraabdominalen Manipulation der Adnexmasse auf. Das Risiko einer Ruptur ist bei der Zystektomie höher als bei der Salpingooferektomie. Daher ist es rationeller, auf eine Zystektomie zu verzichten und eine USO durchzuführen, wenn sich die vermutete Masse aus einer einzelnen Adnexe entwickelt, und zwar bei Patientinnen, die keine Fertilitätserwartung haben. In Fällen, in denen eine Zystektomie erforderlich ist (beidseitiger Tumor, Fertilitätserwartung), sollte anstelle der klassischen Zystektomie die Grenze des normalen Ovarialgewebes bestimmt und eine Keilresektion durchgeführt werden, bei der ein kleiner Teil des gesunden Gewebes geopfert wird, um eine Ruptur der verdächtigen Masse zu vermeiden (Abbildung 1,2,3,4).
Die dritte risikoreiche Phase ist die Entfernung der verdächtigen Masse außerhalb des Abdomens. Bei verdächtigen Massen sollte immer ein Endobag verwendet werden, der größer als die Masse ist. Darüber hinaus sollte vorher festgelegt werden, wo die Masse entfernt werden soll. Bei hysterektomierten Frauen ist die vaginale Verlegung eines Endobags die beste Methode. Bei sexuell aktiven Frauen können auch Schnitte in der hinteren Fornix der Vagina verwendet werden, wobei die Gebärmutter erhalten bleibt. Wenn die Bauchdecke verwendet werden soll, eignen sich am besten Mini-Pfannenstiel-Inzisionen (1,5-4 cm), die 2 Finger über dem Schambeinbogen gesetzt werden (Abbildung 3). Bei allen 3 Möglichkeiten sollte der Beutel nach außen geöffnet und die Masse durch Aspiration oder Zerkleinern des Zysteninhalts entfernt werden. Selbst der beste Qualitätsbeutel reißt, wenn er mit übermäßiger Kraft gezogen wird. Daher sollten Versuche, die Masse zusammen mit dem Beutel zu entfernen, vermieden werden. Ob der Beutel intakt ist oder nicht, sollte mit einer Kamera überwacht werden, während die Masse herausgezogen wird (Abbildung 5,6,7).
Die Auswahl des Patienten für die MIC ist eine der wichtigsten Phasen. Es sollte bedacht werden, dass infektiöse Prozesse ein malignes Geschehen vortäuschen können, und das Vorhandensein eines Abszesses sollte ausgeschlossen werden. Subseröse Fibrome, retroperitoneale Massen, Dünndarmtumore und Blinddarmtumore können ebenfalls Adnexe vortäuschen. Liegt eine verdächtige Adnexmasse vor, sollte das gesamte Abdomen mittels CT oder MRT untersucht werden, und es sollte nach Peritoneal-, Parenchym- oder Lymphknotenmetastasen gesucht werden. Es ist wichtig, sich nicht mit dem radiologischen Bericht zufrieden zu geben, und die Bilder sollten von dem Chirurgen ausgewertet werden, der die Operation durchführen wird. Die Größe der Masse sollte gemessen werden, und es sollte sichergestellt werden, dass im Operationssaal ein Endobag mit geeignetem Durchmesser zur Verfügung steht. Der "Visceral Sliding"-Test kann verwendet werden, um den Zugang zum Bauchraum zu sichern (6). Dieser Test ist ein einfacher, kostengünstiger Test mit einer schnellen Lernkurve und hilft, intraabdominale Adhäsionen zu erkennen. Darüber hinaus sollte gemeinsam mit dem Anästhesisten geprüft werden, ob der Patient ein Pneumoperitoneum und eine Trendelenburg-Lage tolerieren kann. Nach all diesen Schritten kann die Entscheidung getroffen werden, mit der MIC zu beginnen.
Entscheidung, mit MIC zu endenNach dem Einführen des Laparoskops in den Bauchraum sollte der gesamte Bauchraum untersucht werden; es sollte festgestellt werden, ob die Adnexmasse mit dem umliegenden Gewebe verwachsen ist, ob eine Kapselinvasion vorliegt, wie es um den kontralateralen Eierstock bestellt ist und ob Peritonealmetastasen vorhanden sind. In diesem "diagnostischen" Stadium sollte entschieden werden, ob die Operation mit MIC durchgeführt werden kann oder nicht. Wenn die Masse ohne Ruptur entfernt werden kann und das Ergebnis des Einfrierens bösartig ist, wenn die anderen Phasen der Operation mit MIC abgeschlossen werden können, kann die Entscheidung getroffen werden, weiterzumachen. Andernfalls muss eine Laparotomie mit einem vertikalen Schnitt durchgeführt werden.
SchlussfolgerungIn der NCCN-Leitlinie wird die MIC bei Eierstockkrebs im Frühstadium empfohlen, vorausgesetzt, sie wird nur bei ausgewählten Patientinnen und von erfahrenen Chirurgen durchgeführt (5). Die MIC ist nur dann sinnvoll, wenn keine Ruptur vorliegt und wenn die Staging-Operation vollständig durchgeführt werden kann. Jeder Chirurg, der eine MIC durchführt, sollte die Sicherheit der Patientin in den Vordergrund stellen und sich streng an die onkologischen Grundsätze halten.
Referenzen
Dr. YILDIRIM, der als Facharzt für Gynäkologische Onkologie am Istanbul Alle Health Centre tätig ist, ist für seine erfolgreichen Operationen bekannt und setzt seine Ambulanzdienste ohne Unterbrechung fort.
