Adneksiyal Kitlelerde Minimal İnvaziv Cerrahi Kullanımı

Adneksiyal Kitlelerde Minimal İnvaziv Cerrahi Kullanımı

Adneksiyal kitleler en sık görülen jinekolojik hastalıklardan birisidir. Prevalansının, reprodüktif çağdaki kadınlarda %5-10 olduğu tahmin edilmektedir (1). Benign adneksiyal kitlelerde minimal invaziv cerrahi (MİC) altın standarttır. MİC; daha hızlı iyileşme, daha az ağrı, daha az yatış süresi ve daha iyi kozmetik sonuçlarla ilişkilidir (2). Fakat adneksiyal kitlelerde MİC’nin bazı limitasyonları bulunmaktadır; kitle nedeniyle ilk trokar girişi zordur, kitlenin yer kaplayıcı etkisi batın içi eksplorasyonu kısıtlar ve tüm bu aşamalar sırasında gelişebilecek rüptür riski bulunmaktadır. Benign kitlelerde intraoperatif rüptür sorun yaratmaz. Fakat şüpheli kitlelerin rüptüre olması malign hücrelerin pnömoperiton ortamında batına yayılmasına neden olabilir ve bu istenmeyen bir durumdur.

MİC sırasında şüpheli ve malign kitlelerin rüptüre olma ihtimali nedir?

İntraoperatif rüptür, erken evre over kanserinde hastalığın evre atlamasına ve Evre 1C1’e yükselmesine neden olmaktadır. Bunun sonucu olarak hastanın adjuvan kemoterapi almasına ve gereksiz kemotoksisiteye maruz kalmasına da yol açar. Bu nedenle şüpheli tüm adneksiyal kitlelerde rüptürden kaçınılması esastır. Amerika Birleşik Devletlerinde National Cancer Database verileriyle yapılan güncel bir çalışmada, erken evre over kanserinde MİC kullanım oranı 2010 yılında %19,8 iken, 2015’te bu oran %34,9’a yükselmiştir (3). MİC kullanımındaki bu artış intraoperatif rüptür oranına yansımış ve aynı süre zarfında %20,3’ten %23,9’a yükseltmiştir. MİC’de rüptür olmayan hastalarda 4 yıllık sağkalım %91,5 iken, intraoperatif rüptürlerde bu oran %88,9’a düşmüştür. Yani rüptür olması durumunda hastalarda %2,6’lık bir sağkalım kaybı yaşanmaktadır. Aynı çalışmada açık cerrahi grubunda da intraoperatif rüptür olguları görülmüş (%21,3) ve 4 yıllık sağkalımı %90,5’ten %86,8’e düşürmüştür (Şekil 1). İntraoperatif rüptür sadece MİC’ye özgü bir komplikasyon değildir ve laparotomide de görülmektedir (%25,5 MİC vs %21,3 LT, aRR:1,17), fakat MİC aleyhine olan bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (Şekil 2). Aynı çalışmada büyük kitlelerin de intraoperatif rüptür riskini arttırdığı saptanmıştır.

Erken evre over kanserinde intraoperatif rüptür gelişirse prognoz etkilenir mi?

Japonyada yapılan bir retrospektif bir çalışmada 15,163 Evre 1 over kanseri incelenmiş ve 7,227 iatrojenik (intraoperatif rüptür) vakası tanımlanmıştır. Çalışmada intraoperatif tümör rüptürünün en çok Clear cell kanserde görüldüğü saptanmıştır (4). Clear cell kanserde gelişen rüptürler prognozu olumsuz etkilerken, diğer kanser tiplerinde gelişen rüptürlerde ise prognoz olumsuz etkilenmemiştir. Aynı çalışma tüm histolojik tiplerde, intraoperatif rüptür nedeniyle (Evre 1C1’ler) uygulanan adjuvan kemoterapinin prognoza olumlu bir katkı sağlamadığını ortaya koymuştur. Fakat NCCN kılavuzu Evre 1C grubuna (1C1, 1C2, 1C3) alt grup ayrımı yapmadan adjuvan kemoterapi uygulanmasını önermektedir (5)

MİC’de şüpheli adneksiyal kitlelerin intraoperatif rüptürü önlenebilir mi?

MİC’de adneksiyal kitle rüptürü 3 aşamada gerçekleşebilir. Birincisi batına giriş aşamasıdır. Adneksiyal kitlenin batın duvarına adhere olup olmadığı ve ne kadar proksimale doğru uzandığını anlamak için ultrason veya diğer görüntüleme yöntemleri (BT, MR) kullanılmalıdır. Umblikus ile ksifoid arasında, orta hatta güvenli bir nokta belirlenmeli bu şekilde ilk trokar girişi yapılmalıdır.

İkinci riskli aşama, adneksiyal kitlenin batın içinde manipülasyonu sırasında oluşur. Kistektomi sırasında rüptür oluşma riski salpingoooferektomiden daha fazladır. Bu nedenle doğurganlık beklentisi olmayan hastalarda şüpheli kitle tek adneksten gelişmiş ise kistektomiden kaçınmak ve USO yapmak daha akılcıdır. Kistektomi yapılması gereken durumlarda (bilateral tümör, fertilite beklentisi) ise klasik kistektomi yerine; normal over dokusu sınırı belirlenmeli ve sağlıklı dokudan az miktarda feda edilerek kitleye wedge rezeksiyon yapılmalı, bu sayede şüpheli kitlenin rüptüründen kaçınılmalıdır (Resim 1,2,3,4).

Üçüncü riskli aşama, şüpheli kitlenin batın dışına çıkartılmasıdır. Şüpheli kitleler için her zaman kitle boyutundan daha büyük bir endobag kullanılmalıdır. Ayrıca kitlenin nereden çıkartılacağı önceden belirlenmelidir. Histerektomi yapılan olgularda vajinal yoldan endobag gönderilmesi en uygun yaklaşımdır. Cinsel aktif kadınlarda uterus korunarak vajen arka fornikse yapılan kesiler de kullanılabilir. Batın duvarı kullanılacak ise en uygun alan pubik arkın 2 parmak üzerinden yapılacak mini-pfannenstiel (1,5-4 cm) insizyonlardır (Şekil 3). Her 3 yolda da torba dışarıya ağızlaştırılmalı, kist içeriği aspire edilerek veya morsele edilerek kitle dışarıya alınmalıdır. En kaliteli torba bile aşırı güçle çekilmesi durumunda yırtılacaktır. Bu nedenle kitlenin torbayla beraber çıkartılmaya çalışılmasından kaçınılmalıdır. Kitle dışarı alınırken torbanın intakt olup olmadığı kamera ile izlenmelidir (Resim 5,6,7).

Şüpheli Adneksiyal Kitle Varlığında MİC İçin Hasta seçimi

MİC ile başlama kararı

MİC için hasta seçimi en önemli aşamalardan birisidir. Enfeksiyöz süreçlerin maligniteyi taklit edebileceği akılda tutulmalı ve abse varlığı dışlanmalıdır. Ayrıca subseröz myomlar, retroperitoneal kitleler, ince barsak tümörleri ve apendiks tümörleri de adneksiyal kitleleri taklit edebilir. Şüpheli bir adneksiyal kitle varlığında tüm batın BT veya MR ile değerlendirilmeli ve peritoneal, parankimal veya lenf nodu metastazı olup olmadığı araştırılmalıdır. Radyoloji raporuyla yetinilmemesi ve görüntülerin cerrahiyi gerçekleştirecek cerrah tarafından da değerlendirilmesi önemlidir. Kitlenin büyüklüğü ölçülüp, ameliyathanede uygun çapta endobag olduğu teyit edilmelidir. Batına girişi güvenli hale getirmek için “Visceral Sliding” testi kullanılabilir (6). Bu test basit, ucuz ve öğrenme eğrisi hızlı bir testtir ve batın içi adezyonların da tanınmasına yardımcı olur. Ayrıca hastanın pnömoperitoneum ve trendelenburg pozisyonunu tölere edip edemeyeceği anestezi uzmanı ile birlikte değerlendirilmelidir. Tüm bu aşamalar sonrası MİC ile başlama kararı verilebilir.

MİC ile bitirme kararı

Batına laparoskop ile girildikten sonra tüm batın değerlendirilmeli; adneksiyal kitlenin çevre dokuya adhere olup olmadığı, kapsül invazyonu olup olmadığı, karşı overin durumu ve peritoneal metastaz varlığı not edilmelidir. Bu “tanısal” aşamada operasyonun MİC ile bitirilip bitirilemeyeceğinin kararı verilmelidir. Kitle rüptüre edilmeden çıkartılabilecek ve frozen sonucu malign gelmesi durumunda operasyonun diğer aşamaları da MİC ile bitirilebilinecek ise devam kararı alınabilir. Aksi takdirde vertikal bir insizyonla laparatomiye geçmek gerekir.

Sonuç

NCCN kılavuzu erken evre over kanserinde MİC kullanımını, sadece seçilmiş hastalarda ve deneyimli cerrahlar tarafından uygulanması koşuluyla önermektedir (5). MİC ancak rüptür olmadığında ve evreleme cerrahisi eksiksiz yapılabildiğinde faydalıdır. MİC yapan her cerrah hasta güvenliğini ön planda tutmalı ve onkolojik prensiplere sıkıca bağlı kalmalıdır.

Referanslar

1. Pavlik EJ, Ueland FR, Miller RW, Ubellacker JM, DeSimone CP, Elder J, et al. Frequency and disposition of ovarian abnormalities followed with serial transvaginal ultrasonography. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):210-7. doi: 10.1097/AOG.0b013e318298def5. [PubMed: 23969786].
2. Medeiros L, Rosa DD, Bozzetti MC, Fachel JMG, Furness S, Garry R, Rosa MINES, Stein AT. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004751. DOI: 10.1002/14651858.CD004751.pub2. Accessed 16 December 2022.
3. Matsuo K, Huang Y, Matsuzaki S, et al. Minimally invasive surgery and increased risk of capsule rupture for women with early-stage ovarian cancer. Published online June 11, 2020. JAMA Oncol. doi:10. 1001/jamaoncol.2020.1702
4. Matsuo K, Machida H, Yamagami W, et al. Intraoperative capsule rupture, postoperative chemotherapy, and survival of women with stage I epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2019;134(5):1017-1026. doi:10.1097/AOG. 0000000000003507
5. National Comprehensive Cancer Network. Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer. NCCN guidelines. https://www.nccn.org/
6. https://www.youtube.com/watch?v=bOV35rSbWlE